對痛下藥：如何在急診執行超音波導引神經阻斷術

感謝鄭詠儀醫師整理

 https://www.sem.org.tw/EJournal/Detail/242

急診醫護該學防身術嗎？

最近發生件不幸的新聞，和學弟在討論的時候才發現，我上次分享防身概念已經是4年前的事了，再次整理一下來和大家分享。

醫院本來是救人的場所，但依衛福部統計資料顯示，光是急診，每年就發生超過兩百件暴力事件¹。聽過有些醫護人員擔心生命安全，跑去上坊間的防身術課程，有些醫院也開辦了防身術課程。

先說結論，我認為不要去上這些防身術課程

請看這個影片



這才是真實被短刀攻擊的狀況，防身術我自己也表演過，一般都是在設計好的情境底下，套好招來表演的。一般防身術大都以擒拿術或關節技為主，技術複雜且不易熟悉，一般人遇到緊急狀況能用出來嗎？我很懷疑。若遇到的並不是防身術預設的場景，又要怎麼處理？這些都不是一般短時間的防身術課程能夠學會的。

或許某些厲害的高手，能在不套招下防禦甚至反擊。但一般人只上幾小時的課程，平常也缺乏練習機會的狀況下，遇到緊急狀況能出招嗎？至少我是不行啦。

另外，還有著名的21呎法則，請大家先看一下影片：
看完後，再來看一下這篇文章，這是我看過把這個法則解釋得最清楚的網路文章。



我的建議是，在急診遇到暴力事件只有兩種選擇：

1. 想辦法逃跑 

2. 沒辦法逃跑，攻擊要害後逃跑

就算遇到精神病發作的病人，真的要壓制病人，還是要先逃跑，再以人力優勢來壓制。

醫療暴力這個議題，在最近這幾年討論得很熱烈，醫院也會和鄰近警政單位合作，定期進行模擬演練。這些模擬演練可以讓各單位熟悉處理流程，在事件發生時，能迅速提供協助。急診工作人員，除了要熟悉這些行政流程之外，也要改變自己心態。

1. 提高警覺心：

遇到酒醉的人或精神病患、對方的聲調/音量提高、肢體動作變大等狀況時，就要提高警覺心，隨時準備反應，絕對不要背向對方。

2. 找機會請別人報警：

不要自己報警的原因是，對方的注意力已經在你身上了，動作太大會激怒對方。*如果有遙控的警報系統就更好了*

3. 隨時注意逃跑路線：

千萬別把自己困在無法逃跑的位置，要熟記急診空間，知道可以往那裡跑。如果有帶學生，也要注意不要被學生擋到逃跑路線。

4. 謹記攝影機位置：

如果行有餘力，往攝影機拍得到的位置逃跑，萬一被打了才有畫面。

當然，以上建議僅限於和我一樣的平凡人仕，如果武藝高強者，不在此限。

在醫法雙方努力之下，其實急診暴力事件已經沒那麼常見了，但偶然還是會遇到。大家一定要注意自己生命安全，才有機會照顧下一個病人。

PS: 不要以為在病房比較安全，根據「臺灣病人安全通報系統」的統計資料顯示，2017年度有54.8%的治安事件、66.9%的傷害事件發生在病房。²
PS: 我還在寫這篇文章的時候，就看到這個新聞³，門診其實也很危險
PS: 如果真的被打了，後續要怎麼追究，就等下次有機會再寫吧


Reference:

1. 衛福部新聞稿
2. 台灣病人安全通報系統2017年度統計資料
3. 不滿觸診下體 泌尿科醫生診間慘遭患者持球棒攻擊

急診 Regional anesthesia 常用 regimen

最近把大林慈濟急診部常用的 regional anesthesia regimen整理成表格，也附上相關教學文章。
特別提醒兩點：

1. 如果是nerve block，只要把藥物注射在目標神經周圍即可，不一定要打到表格內劑量。但如果是plane block，劑量一定要足夠效果才會好。
2. 表格只提到比較特別的併發症，也要注意其他併發症（ex: nerve injuries, LAST）。



也附上本院常用藥物比較表（其實就只有Lidocaine 和 Bupivacaine）

Drug	本院劑型	Onset （minute）	Duration of analgesia （hours）	Dose (mg/kg)	換算容積（50kg/70kg）	Maximum Dose
Lidocaine	2%（20mg/ml）	10 to 20	3 to 8	4	10ml/14ml	15ml
Bupivacaine（Marcaine）	0.5%（5mg/ml）	15 to 30	6 to 30	2	20ml/28ml	35ml

Reference:
1. NYSORA
2. Girón-Arango L, Peng PWH, Chin KJ, Brull R, Perlas A. Pericapsular Nerve Group (PENG) Block for Hip Fracture. Reg Anesth Pain Med. 2018 Nov;43(8):859-863.
3. USRA
4. WFSAHQ
5. ASRA

急診部住院醫師OSCE回饋

前陣子利用從一談就贏電影二班上課的想法，設計了一個OSCE案例，讓住院醫師練習。

這個OSCE案例簡單來說，是一個輕症病人來急診希望住院，這在急診每天都發生，平常我們習慣把病人的要求擋回去，設計這個案例，是希望該住院醫師思考，除了對立的方式以外，還有沒有別的應對方式。

以下是我對住院醫師的建議：

診斷書教戰手則

之前有寫過關於診斷書的法律效力問題，但對臨床醫師來說，要怎麼寫其實更實用。

這邊來分享一下小弟的看法

狗的生命就不是生命嗎？

在急診常遇到被毒蛇咬傷的病人，身為急診醫師，這種病人處理起來都很熟悉，但如果被咬的是狗呢？

From: https://www.flickr.com/photos/skink_haunt/5225481627/

狗被毒蛇咬傷我當然不會處理，問題是偶而就有飼主跑到急診來，表示所養的狗（或其他寵物）被毒蛇咬，希望自費買藥，到底能不能呢？

病危出院的死亡證明書問題

因國人習慣，常常遇到家屬在病人病危臨終時，要求「留一口氣」帶病人回家。基於尊重家屬傳統的立場，通常不會拒絕，但這時候死亡證明書的開立便是一個很大的問題是。

有些醫師基於和老病患的情誼，會請家屬把病人帶回家後，記下斷氣的時間，來幫忙開立死亡證明書。到底這樣會不會有問題？

之前曾寫過一篇關於診斷書的文章，但沒提到死診的部分，就趁機來補完吧。

酒測行不行

前一陣子，在fb的社團有討論到駕駛人拒絕酒測，警察把駕駛帶來醫院強制酒測的問題，整理如下：

收到法院公文該怎麼辦？

除了被告之外，急診醫師偶而會接到法院公文，通常是之前看過的外傷病人，向法院提起告訴，法院為了瞭解病人之狀況而來函。

電腦查就知道 之二

其實這篇是臉書上的第三篇，但第一篇和第二篇整合在一起了，所以這就變為「電腦查就知道」之二了。

電腦查就知道

沒想到之前在臉書寫的關於「電腦查就知道」的心情分享引來那麼大的迴響，整理一下放在這邊。

急診暴力行為

診斷書相關的法律問題

原則上不能拒絕開立診斷書：

轉診相關的法律議題

全民健康保險轉診單

主要是因為在臉書上看到有人在討論AAD轉診要不要附轉診單，想說我在ETTC也是在上轉診這堂，趁機整理一下。