急診部住院醫師OSCE回饋

前陣子利用從一談就贏電影二班上課的想法，設計了一個OSCE案例，讓住院醫師練習。

這個OSCE案例簡單來說，是一個輕症病人來急診希望住院，這在急診每天都發生，平常我們習慣把病人的要求擋回去，設計這個案例，是希望該住院醫師思考，除了對立的方式以外，還有沒有別的應對方式。

以下是我對住院醫師的建議：

釐清目標

病人的目標：病人需要什麼？病人想要什麼？病人真正想要什麼？這三者一樣嗎？如果不一樣會怎麼樣？

1. 病人真正需要的是治療疾病
2. 病人說他想要住院，但他內心真正想要的其實也是治療疾病，及安心。
3. 病人以為（1） = （2），所以一直要求1

醫師的目標：醫師的目標是不讓病人住院嗎？如果改成處理病人問題會不會好一點？

1. 如果醫師的目標設定為不讓病人住院，那只會讓自己和病人處在對立面，會把時間都耗在爭執要不要住院上面
2. 如果醫師的目標是解決病人問題，就可以跳脫這個對立的場面。若能先把立場放一邊，先處理其他問題，自然會有別的出路

同理對方

雙方各有道理

• 病人依以往經驗認為，吃藥不會好，要住院治療才會好。
• 醫師認為，病人就是輕症，不需要住院。
• 當雙方在各自立場，各自有道理的時候，如果雙方堅持自己立場，就只能期待看誰先讓步，如果互不讓步就成了僵局。醫師面對這種病人的時候，只打算用講道理的方式，讓對方接受是很困難的。病人會認為，我也有道理啊，為什麼要聽你的。

改變做法

• 醫師面對這種病人的時候，若能發揮同理心，多關心病人的需求，有助於化解僵局。
• 建議做法：多發問、保持傾聽，瞭解病人真正需求。

重新框架

框架理論

• 框架是人們解釋外在真實世界的心理基模，用來做為瞭解、指認、以及界定行事經驗的基礎。（From wiki）
• 案例中，病人的框架是住院才會好，醫師如果能設法改變病人框架，讓病人先接受，症狀的改善是因為治療而不是因為住院。同時，醫師在急診現場就能提供治療，改善病人症狀，那就不一定要住院了。

非語言溝通

55-38-7 法則

• 所謂55-38-7法則，指的是「我們的溝通，有55%是來自於身體語言（body language），有38%來自於語調（tone of voice），只有7%來自於說話的內容（actual word spoken）」（From PanSci 泛科學）
• 55-38-7法則並非用在任何的溝通情境，而僅僅適用於「當一個人說話時的語調、手勢面部表情這一些非語言訊息，和說出來的內容這一些語言訊息不一致時」（From PanSci 泛科學）
• 雖然這個理論後來被證實有瑕疵，但仍然能提醒我們，當我們說話的時候，除了說話內容以外，說話語調、肢體動作等，可能會帶給對方更大的影響。
• 全部住院醫師當中，有幾位考得不錯，可以讓模擬病人接受先抽血檢查，再來討論是否住院。但另外幾位，到了最後，還是在和病人互相跳針在能不能住院上面，更不用說有人到最後吵起來，直接叫病人去別間看。考得好的那幾位，真的有說出什麼了不起的話嗎？並沒有，其實就是誠懇的態度、關懷的語氣，讓模擬病人感受到同理心，而說出真正所在意的事情而已。

專業性

還是要回到專業

• 病人的狀況要不要住院或許還有主觀判斷空間，但疾病的病程、治療方式及預後，這就是醫師專業所在。
• 醫師本於自身專業，應該要針對病人狀況，提供專業建議。醫師表達出其專業性，且自信的態度，也有利於換取病人的信任。