診斷書教戰手則

之前有寫過關於診斷書的法律效力問題，但對臨床醫師來說，要怎麼寫其實更實用。

這邊來分享一下小弟的看法


1. 診斷書要寫客觀事實：

一般醫院的診斷書，除了病人資料外，通常就是診斷名稱和醫師囑言。診斷名稱當然依病人的病情來記載，但醫療法第76條有規定：

醫院、診所如無法令規定之理由，對其診治之病人，不得拒絕開給出生證明書、診斷書、死亡證明書或死產證明書。開給各項診斷書時，應力求慎重，尤其是有關死亡之原因。

前項診斷書如係病人為申請保險理賠之用者，應以中文記載，所記病名如與保險契約病名不一致，另以加註方式為之。

依本條第二項，如果病人申請診斷書的目的是為了保險理賠，醫師記載時應以中文記載，如果所記的病名和保險契約不一樣的，可以加註。

聽起來很合理，在骨折的病人常遇到問題，主要在於骨折的名稱，根據傷害保險單示範條款裡面的定義，骨折分為三類：

1. 完全骨折：完全給付
2. 不完全骨折：給付二分之一
3. 骨骼龜裂：給付四分之一

偶然就會遇到，保險公司堅持病人的骨折為不完全骨折或骨裂而減少埋賠（見mobile01的討論串）。事實上，臨床會遇到的不完全骨折（incomplete fracture），常見的只有兒童會有的greestick fracture、buckle fracture或bowing fracture，而成人幾乎都是完全骨折，就算是非移位骨折（non-displaced fracture），也應該要算成完全骨折的。

2. 診斷書只寫看得到的

有的外傷病人，會希望在診斷書上寫「因車禍受傷」、「被打」等外傷機轉，但以醫師的角度來說，這些外傷機轉一來不屬於診斷一部分，二來醫師並沒有親眼看見，實在不適合寫在診斷書上。如果寫在診斷書上，反而使其無證據能力。1（見這篇）

但這些外傷機轉可寫在病歷上，這屬於病人主訴（chief compliant）的一部分，本來就是記載病人或其他病史提供者的主觀描述。

結論，如果病人一直盧要把外傷機轉寫在診斷書上，就跟病人解釋，這會影響診斷書的法律效力。如果要上法院或申請保險理賠，有需要的時候可以來申請病歷副本，病歷記載也更清楚，病人通常都可以接受。

3. 診斷書可寫專業意見

另一個很常見的問題是，能不能寫宜請假或註明休養天數，類似的情況也常出現在法院公文上。

這問題要視乎寫診斷書的醫師，能不能依病人的病情或傷勢，並考慮到病人的工作性質，綜合判斷病人需要休養天數。例如，腳踝扭傷對餐廳服務生和辦公室文員來說就不一樣了，前者無法上班需請假，對後者似乎不太影響。

如果醫師能判斷出病人需要請假的天數，那在診斷上記載需休養或請假的天數，我想是可以的。反過來，醫師若無法判斷，可以拒絕病人要求。至於有些公司，要求診斷書上要註明需請假天數才能請病假的，則依法無據。2

雖然醫師可以拒絕病人記載請假天數的要求，但醫師應該依病情記載其專業意見。例如：勿久站、需臥床休息等。

1. 最高法院 95年度台上字第5026號 判決

2. 依勞工請假規則第4條，請傷病假是勞工的權利，依勞工請假規則第10條，雖然雇主得要求勞工提出有關證明文件，但有診斷書證明已足夠。