對痛下藥：如何在急診執行超音波導引神經阻斷術

感謝鄭詠儀醫師整理

 https://www.sem.org.tw/EJournal/Detail/242

Regional anaesthesia 不知不覺已經做了好幾年，多得前陣子學長的統計，才發現已經累積了不少個案數。
跟大家分享一下，敝科部常用的 regimen，這兩張表格是小弟去年整理的，目前用了快一年的時間，希望各位先進能不吝指教，給予珍貴意見。

PS: 並沒有每一種都做過，有的是先整理以作準備。
PS: 這張表格我們有列印在診間，刷 QR code 可以連到網路上的教學（大部分來自NYSORA）

Ultrasound‐guided Regional Anesthesia 已經被證明，可以有效的減少Opoid類藥物使用，同時也是個有效的止痛手段，那為什麼不被普遍使用呢？

這篇文章¹給了兩個理由：1. 主治醫師的相關知識不足，目前的大部分主治醫師，在訓練過程是沒有接觸過這個技術的；2. 和其他科別的合作不足。

扣除剛開始記錄不清楚的那些，敝單位在近三年來，大概做了300個案例，剛好也可以來回顧一下。

在一開始的引進這個技術的時候，大家的對自己的知識和技術都沒有信心，但隨著陸續的進修和經驗累積，不管是量和操作的難度都不斷提高，就如這篇文章的其中一個標題："If You Build It, They Will Come”。不只是主治醫師，住院醫師也會跟著一起進步。最近帶著第二年住院醫師操作ESP block，原本還擔心技術不熟悉，後來才發現是我過慮了，整個過程和結果都很完美。

不得不提唐宗詠醫師，很感謝他讓我們的住院醫師去學習，也到敝單位來分享經驗，讓我們能更勇敢的踏出去，嘗試不同的領域。

操作了幾年的UGRA，自己的needing技術也有很大的進步，畢竟小小的神經都能準確的把藥物打在旁邊，而不打到神經，其他的CVC或各種aspiration又算什麼呢？接下來等到PCPS和 REBOA到位，相信技術上應該能無縫接軌。

Reference: 
1. Bringing Ultrasound‐guided Regional Anesthesia to Emergency Medicine

最近的某個討論串，讓我想到一個故事，就趁這個機會來整理一下。

之前在台北坐捷運，快到站的時候，就在車廂內先看好，等一下下車要往右走上扶手電梯。

於是我就在先守在門旁，站在靠右側，預備一開門就可以往前走。

沒想到門一打開，就看到有一個媽媽推著嬰兒車，剛好就擋在我前面。

互不退讓的對峙時間才幾秒鐘，已足以讓跑馬燈跑好幾圈。幸好抱怨的話只留在心中，讓我保持最後的風度，退後一步把路讓出來。

下車了，原本打算跟同行友人抱怨這件事，沒想到轉頭一看，原來門外的地板長這樣。

我原本以為，一般的捷運禮儀是先下後上，心中抱怨對方沒禮貌卡在門前。

但在對方的眼中，我才是奇怪的一方，明明乖乖的排隊，卻被一個奇怪男子擋著不給進。

同樣一件事情，身在不同的角度，看法就會不一樣。

這樣的話大家都會講，可是在立場對立，且情緒在頭上的時候，要做得到可不容易啊。

不只是日常生活，臨床也很會遇到類似的狀況。

某次接班，接手了一個頭暈的病人。

住院醫師去看過後，回來跟我抱怨說，就是慢性老問題，但又不願意回去，來鬧的。

我默默點病歷來看，的確是來看過好幾次，但要說是急診常客，恐怕還差得遠。

去看過病人後，多了一些新資訊。回來再問一下住院醫師：「如果說這個病人的另一半，中風臥床，現在靠外勞照顧。病人原本在賣餅，因為要照顧另一半，也沒賣了，目前的經濟來源就只能靠當警衛的兒子。這次來急診，來回總共一千多的車錢，照顧另一半的外勞也被帶來了。聽完這些，你還覺得病人是來鬧的嗎？」

我能理解住院醫師的想法，手上的病人，能少一個是一個，當然希望能讓病人快點出院。

在不能如願的狀況下，情緒蒙蔽了雙眼，沒辦法從病人的角度看事情。

那要怎麼辦呢？

以下分享我的經驗：

平常多練習：

新聞上看到些社會事件，反正這是別人的事件，不如就試著從雙方的角度，想想為什麼當事人要做這件事，而對方後續又會有什麼反應。如果事件有後續，正好可以來檢驗自己的猜測。

避免先入為主：

真的遇到事件的時候，就算是立場對立，還是先不要先入為主，認為對方一定就是心懷叵測。可以藉由平常的練習，試著以第三者的角度重看一次，想想對方為什麼會這樣做。

不要陷入對錯之爭：

正如上面的捷運事件，同一件事件，站在不同的角度，對錯就會有不同判斷。「我是對的，不代表你是錯的」，如果一直爭持對錯之爭，很可能會偏離原本的主題，反而達不到原本的目的。

面對自己情緒：

人當然會有情緒，如果強迫從自己的負面情緒，直接回到正常，那實在太難了。有一種情緒管理的技巧，叫情緒電梯，先認清自己當下的負情緒，憤怒、指責或不耐煩，再藉由情緒電梯的技巧，回到上一階來處理。不必要強求馬上回到正常，只需要比上一秒好，這樣就夠了。

話雖然這樣說，但真的遇到事情，有時候還是會暴衝，還需要更多修錬。

不知道大家有沒有其他的經驗，可以來分享一下呢？

如果有的話，歡迎留言讓我也參考一下，謝謝。

沒時間溝通，那你有時間上法院嗎？ 「四賤客抵嘉，溝通變大咖心得」

根據研究顯示，80%的醫療糾紛起因於溝通不良。花點時間來溝通，可以省下以後的麻煩，而運用適當技巧的話，也不用太多時間。

【溝通是為了更好的關係】

課程一開始，蔡贀龍醫師就開宗明義的說，現今的醫療溝通必須擺脫原本的道德束縛，尋求更好的關係管理。

觀察最近某粉絲專頁的小孩打點滴事件，完全可以解釋這點。看完家屬整篇抱怨文，就算以家屬的片面說法來看，急診護理師的處理其實沒什麼問題，也符合醫療常規，結果還要花時間來應付家屬的申訴，這樣值得嗎？

事前的溝通，是為了減少以後的麻煩。急重症病人是急診日常，奧客也是（搞不好更多），學習處理奧客的技巧，快速處理掉，省下的時間就可以拿來處理其他的急重症病人。

【溝通不是爭對錯】

「為什麼不能住院？」、「為什麼還不能上病房？」、「檢查還要等多久？」，這些急診常見的爭執，都不是急診科醫護能夠決定的。常常聽到的回應是：「這是規定，我也沒辦法。」這話好像也沒錯，但實在很難讓人接受。正如上述的案例，爭執發生後，對錯已經不重要了。

陳浩業醫師分享了一個換美鈔的案例，因為手續費問題和行員起了些爭執，行員的回應類似：「這是規定，我也沒辦法，不然不要換。」後來接手主管用不同的方式來回應：「雖然有規定，我來想辦法，這樣好不好？」換了一個身份，我們更能體會這種感覺。行員的回應，就算最後不收手續費，我們離開還是會很不爽，搞不好還會去投訴。而對於主管的話，無論後續結果怎麼樣，心情上還是會比較好。

回到開頭，沒有醫師收住院是我的錯嗎？病房說還不能交班是我的錯嗎？檢查還沒輪到是我的錯嗎？很顯然都不是，但如果因此和病人或家屬吵起來，就變成是我的麻煩了。為什麼不好好應對，讓家屬比較能接受。像我們學弟雅欽就做得很好，遇到類似狀況，馬上在家屬面前拿起電話幫忙詢問，這樣一來的話，家屬的氣至少消一半。

那如果遇到無法溝通的呢？就微笑加沉默吧，試過就知道這多好用。

【做什麼比說什麼重要】

當你想和朋友出去，問另一半的意見，另一半斜眼看著你，用平淡的語氣說：「你去啊」。你真的敢去嗎？

「7：38：55法則」很多人都聽過，當言行不一的時候，對方更著重於非語言訊息所帶來的感受。醫師是少數能合法肢體接觸的職業，一定要好好把握這一點，理學檢查除了能鑑別診斷，也能拉近關係，例如聽診器就是一個很好的工具。蔡賢龍醫師在課堂上分享的案例也非常精采，沒有對病人說話，連動作都不向病人做的，就這樣讓一件衝突避免發生，這裡就不破梗了，有興趣的請把握下次開課機會。

【醫師也是可以生氣的】

課堂中，有一個有趣的活動：「一句話激怒你」。在現場最多人選的第一名是：「資料都在這裡，看電腦就知道。」（嚴格來說這是兩句話）

生氣不是問題，但不能壓抑在心裡面。劉劭穎醫師帶領著大家，思考為什麼對這些話而生氣，覺察到自己內在的情緒，找出生氣的背後原因，這才有機會化解情緒。

現場還有其他的句子，但有趣的是，雖然現場學員以急診科醫師為主，同質性相當高，但大家對同一句話的感受度異差很大。連同質性這麼高的一群人，也有這麼大的差異，更不用說病人或家屬了，他們的話不一定有針對性，大部分也不是要故意激怒醫師，從這個角度去想的話，好像也沒什麼好生氣的。

【不求戰但不畏戰】

溝通是為了減少麻煩，但不代表要任人宰割。

楊坤仁醫師介紹了好幾個實際過的案例，深入淺出的介紹臨床上該注意的重點。針對目前醫療糾紛最流行的爭議「告知說明」，臨床醫師要怎麼應對，到底要怎麼說，又要怎麼證明，提供了簡明的要點提示。又以親身經歷鼓勵大家，告醫療暴力一點都不困難，一定要爭取自己的權益。

楊醫師平常也發表很多文章，都收在這裡：http://doctor119.tw

最近也成立了臉書社團：https://www.facebook.com/groups/2429370834005257/?notif_id=1569631001803409¬if_t=group_r2j_approved&ref=notif

很值得一看

【感謝】

看每年年會的聽課人數就知道，相對於醫學知識或技能的hard skill課程，溝通這類soft skil課程，在醫學課程中，是相對不熱門的。

還好這次由嘉義長庚蕭政廷主任主辦，邀請四位講師到嘉義來演講。當初一知道報名訊息，就立馬來搶名額，還好有報名成功。

再次感謝蔡贀龍醫師、陳浩業醫師、劉劭穎醫師和楊坤仁醫師醫師所帶來的精采課程。

#四賤客抵嘉

#溝通變大咖

急診醫護該學防身術嗎？

最近發生件不幸的新聞，和學弟在討論的時候才發現，我上次分享防身概念已經是4年前的事了，再次整理一下來和大家分享。

醫院本來是救人的場所，但依衛福部統計資料顯示，光是急診，每年就發生超過兩百件暴力事件¹。聽過有些醫護人員擔心生命安全，跑去上坊間的防身術課程，有些醫院也開辦了防身術課程。

先說結論，我認為不要去上這些防身術課程

請看這個影片



這才是真實被短刀攻擊的狀況，防身術我自己也表演過，一般都是在設計好的情境底下，套好招來表演的。一般防身術大都以擒拿術或關節技為主，技術複雜且不易熟悉，一般人遇到緊急狀況能用出來嗎？我很懷疑。若遇到的並不是防身術預設的場景，又要怎麼處理？這些都不是一般短時間的防身術課程能夠學會的。

或許某些厲害的高手，能在不套招下防禦甚至反擊。但一般人只上幾小時的課程，平常也缺乏練習機會的狀況下，遇到緊急狀況能出招嗎？至少我是不行啦。

另外，還有著名的21呎法則，請大家先看一下影片：
看完後，再來看一下這篇文章，這是我看過把這個法則解釋得最清楚的網路文章。



我的建議是，在急診遇到暴力事件只有兩種選擇：

1. 想辦法逃跑 

2. 沒辦法逃跑，攻擊要害後逃跑

就算遇到精神病發作的病人，真的要壓制病人，還是要先逃跑，再以人力優勢來壓制。

醫療暴力這個議題，在最近這幾年討論得很熱烈，醫院也會和鄰近警政單位合作，定期進行模擬演練。這些模擬演練可以讓各單位熟悉處理流程，在事件發生時，能迅速提供協助。急診工作人員，除了要熟悉這些行政流程之外，也要改變自己心態。

1. 提高警覺心：

遇到酒醉的人或精神病患、對方的聲調/音量提高、肢體動作變大等狀況時，就要提高警覺心，隨時準備反應，絕對不要背向對方。

2. 找機會請別人報警：

不要自己報警的原因是，對方的注意力已經在你身上了，動作太大會激怒對方。*如果有遙控的警報系統就更好了*

3. 隨時注意逃跑路線：

千萬別把自己困在無法逃跑的位置，要熟記急診空間，知道可以往那裡跑。如果有帶學生，也要注意不要被學生擋到逃跑路線。

4. 謹記攝影機位置：

如果行有餘力，往攝影機拍得到的位置逃跑，萬一被打了才有畫面。

當然，以上建議僅限於和我一樣的平凡人仕，如果武藝高強者，不在此限。

在醫法雙方努力之下，其實急診暴力事件已經沒那麼常見了，但偶然還是會遇到。大家一定要注意自己生命安全，才有機會照顧下一個病人。

PS: 不要以為在病房比較安全，根據「臺灣病人安全通報系統」的統計資料顯示，2017年度有54.8%的治安事件、66.9%的傷害事件發生在病房。²
PS: 我還在寫這篇文章的時候，就看到這個新聞³，門診其實也很危險
PS: 如果真的被打了，後續要怎麼追究，就等下次有機會再寫吧


Reference:

1. 衛福部新聞稿
2. 台灣病人安全通報系統2017年度統計資料
3. 不滿觸診下體 泌尿科醫生診間慘遭患者持球棒攻擊

急診 Regional anesthesia 常用 regimen

最近把大林慈濟急診部常用的 regional anesthesia regimen整理成表格，也附上相關教學文章。
特別提醒兩點：

1. 如果是nerve block，只要把藥物注射在目標神經周圍即可，不一定要打到表格內劑量。但如果是plane block，劑量一定要足夠效果才會好。
2. 表格只提到比較特別的併發症，也要注意其他併發症（ex: nerve injuries, LAST）。



也附上本院常用藥物比較表（其實就只有Lidocaine 和 Bupivacaine）

Drug	本院劑型	Onset （minute）	Duration of analgesia （hours）	Dose (mg/kg)	換算容積（50kg/70kg）	Maximum Dose
Lidocaine	2%（20mg/ml）	10 to 20	3 to 8	4	10ml/14ml	15ml
Bupivacaine（Marcaine）	0.5%（5mg/ml）	15 to 30	6 to 30	2	20ml/28ml	35ml

Reference:
1. NYSORA
2. Girón-Arango L, Peng PWH, Chin KJ, Brull R, Perlas A. Pericapsular Nerve Group (PENG) Block for Hip Fracture. Reg Anesth Pain Med. 2018 Nov;43(8):859-863.
3. USRA
4. WFSAHQ
5. ASRA